Di:

S.Balducci – Servizio Protezione Civile, Regione Marche

M. Caroli – Referente Sanitario Regionale Marche

D.Fiacchini – Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche

Le Regioni debbono continuamente intensificare ed individuare misure adeguate e finalizzate alla tutela della sicurezza e dell’incolumità della popolazione, anche per fronteggiare il rischio biologico, chimico, nucleare, radiologico, come pure, sappiamo bene, i problemi connessi con le malattie ad alta infettività e le grandi emergenze sanitarie.

Il primo comma dell’art. 7 della L.R. 32/2001, che istituisce il sistema regionale di protezione civile nelle Marche, prevede che in tali condizioni, il Presidente della Giunta individui le strutture regionali chiamate ad operare per lo svolgimento degli interventi necessari.

La nascita del modello organizzativo della Regione Marche

L’epidemia di SARS del 2003 ha determinato la necessità di studiare un modello organizzativo strutturato per la gestione di eventi emergenziali per la salute pubblica.

Mediante DPGR 310 del 5/8/2003, fu inizialmente costituito il “Nucleo Operativo Regionale per i problemi connessi con le malattie ad alta infettività e per il controllo della SARS”.  Questa prima esperienza portò nel 2004 alla costituzione del GORES, “Gruppo Operativo Regionale Emergenze Sanitarie” (DPGR 49 del 17/2/2004). Il GORES è un Gruppo di operatori rappresentanti del Servizio Salute regionale e del Servizio regionale della Protezione Civile ai quali si uniscono operatori esperti provenienti dal territorio, già identificati per le funzioni principali (Rischi NBCR, Comunicazione, Medicina delle catastrofi, USMAF, etc.) o da identificare di volta in volta, sulla base della natura dell’emergenza da affrontare. Ai sensi della L. 32/2001, istitutiva del Sistema regionale della PC Marche, ma anche per le oggettive facilitazioni che ciò comporta, il GORES e i vari sottogruppi tematici, hanno avuto e mantengono ad oggi la loro sede formale presso la Sala Operativa Unica di Protezione civile (SOUP) che opera H24 ed è individuata quale riferimento per tutte le emergenze regionali.

Inizialmente il GORES  ha affrontato le problematiche connesse con le malattie ad alta infettività (influenza aviaria, 2005-2006; pandemia influenzale, 2009, etc) e l’attuazione del “progetto regionale P.E.I.M.A.F. (Piani di Emergenza Intraospedaliera Massiccio Afflusso Feriti)”: si è riconosciuto, quale obiettivo prioritario regionale, la redazione e l’aggiornamento dei P.E.I.M.A.F. delle Aziende ospedaliere presenti sul territorio, per un’adeguata pianificazione intraospedaliera dell’emergenza. Un dato assoluto da considerare, infatti, è che l’Ospedale, in caso di disastro o di altra evenienza di tipo emergenziale, deve funzionare nonostante tutto e attraverso un’attenta gestione delle risorse disponibili.

Nel corso del 2009 l’emergenza rappresentata dalla pandemia influenzale da virus A/H1N1 è stata il banco di prova del sistema integrato di risposta.

I risultati del sistema integrato – La fase della preparazione alla pandemia e della risposta alla pandemia 2009

Facendo seguito alla pubblicazione del Piano Pandemico Nazionale, approvato nel 2006, la Regione Marche con DPGR 30 del 13/2/2006, ha costituito il “Comitato Pandemico Regionale (CPR)”, come sottogruppo tematico del GORES, con il mandato di “progettare e coordinare le attività previste dal Piano Pandemico Nazionale nel territorio regionale”.

Nel novembre 2007 è stato approvato il “Piano Pandemico Regionale – Linee Guida”, strumento operativo per guidare l’organizzazione delle azioni di preparazione e risposta ad una eventuale pandemia influenzale. Il momento centrale del percorso è risultato essere la formalizzazione ed attivazione dei Comitati Pandemici Zonali/Aziendali. È stato successivamente elaborato lo “Schema per la redazione dei piani pandemici locali”, per garantire la più omogenea e capillare pianificazione. Come risultato, in concomitanza con la dichiarazione OMS del giugno 2009 di “pandemia in fase 6”, tutti i Piani Pandemici Locali/Aziendali erano stati redatti (diciassette piani operativi attivi su tutto il territorio regionale).

Nel mese di settembre 2009, in relazione alla evoluzione degli scenari internazionali e delle direttive nazionali, con DGR 1515 del 28.9.2009 è stato approvato il “Piano operativo per la risposta alla pandemia influenzale nella Regione Marche” che ha assegnato una serie di poteri emergenziali al Dirigente del Servizio Salute, d’intesa con il Direttore del Dipartimento politiche integrate di sicurezza e protezione civile, stabilito i compiti operativi del CPR per il tramite del suo coordinatore, assegnato un finanziamento di 5.000.000 di euro per la realizzazione delle attività previste nell’atto stesso. Il CPR è stato il punto di riferimento anche per la gestione dell’evento nella fase emergenziale con compiti principali quali garantire i contatti con gli enti e le strutture competenti nazionali, fornire  le indicazioni tecniche per la applicazione delle ordinanze e circolari ministeriali nel territorio regionale al fine di garantire il coordinamento delle azioni e la omogeneità della risposta, supportare la attivazione del sistema di sorveglianza epidemiologica e virologica attraverso le strutture del SSR e garantire la  tempestiva diffusione a livello regionale, delle informazioni sulla situazione epidemiologica, coordinare  l’azione  delle strutture del Servizio Sanitario Regionale.

Nella gestione dell’evento pandemico del 2009 il peculiare punto di forza del sistema marchigiano è risultato dall’attivazione di un modello organizzativo “misto” che applica l’approccio sulle emergenze della protezione civile, alla organizzazione del SSR. Sul versante regionale la stretta collaborazione tra Servizio Salute e Servizio Protezione Civile ha facilitato, tra l’altro, l’elaborazione di un piano di comunicazione regionale e l’attuazione delle principali attività previste nella fase di pianificazione, tra cui l’attivazione di un numero verde regionale, il lancio di una campagna comunicativa regionale, l’organizzazione e l’attuazione di una survey per indagare conoscenze, attitudini e comportamenti della popolazione marchigiana, e l’elaborazione e l’attuazione delle procedure per l’individuazione, l’allestimento e la funzionalità di idonei centri di vaccinazione di massa che sono stati utilizzati per garantire l’effettuazione del più alto numero di dosi di vaccino pandemico nel minor tempo possibile.

Nel frattempo il D.P.G.R. n. 105/PRES del 20/05/08 aveva individuato il coordinatore del GORES quale componente rappresentante del Servizio Salute in seno al Centro Operativo Regionale (COR), istituito ai sensi dell’art. 10 comma 3 della L.R. n.32/2001.

I DD.P.G.R. n. 60 del 2012 e n. 152 del 2014 hanno successivamente e ulteriormente modificato le modalità organizzative e operative del gruppo GORES alla luce delle esperienze maturate nei differenti eventi emergenziali relativi a rischi di diversa natura, che avevano interessato il territorio regionale.

               Il 28 giugno 2011 la Direttiva della Presidenza del Consiglio dei Ministri inerente “Indirizzi operativi per l’attivazione e la gestione di moduli sanitari in caso di catastrofe” ha individuato le modalità per un coordinamento efficace per il dispiegamento di moduli sanitari in raccordo con  il Dipartimento della Protezione Civile della Presidenza del Consiglio dei Ministri come nel caso della Regione Marche, che da anni gestisce e coordina una struttura campale sanitaria, con la quale si è già più volte intervenuti in emergenze nazionali ed internazionali.  Al fine di assicurare il migliore impiego di questa tipologia di risorsa sanitaria di emergenza si è ritenuto indispensabile individuare referenti per il dispiegamento dei moduli in questione. Il referente per il dispiegamento della struttura sanitaria campale della Regione Marche risulta essere il funzionario del Servizio Protezione Civile, responsabile della P.O. Sale operative e piani speciali.

Il 24 giugno 2016 è stata, inoltre, pubblicata la Direttiva della Presidenza del Consiglio dei Ministri sull’individuazione dei referenti sanitari regionali (RSR) in caso di emergenza nazionale, con l’obiettivo di salvare il più alto numero possibile di vite umane in caso di evento calamitoso. La Direttiva prevede in particolare che i Presidenti di Regione nominino un referente sanitario regionale (RSR) per le emergenze, attraverso il quale il Dipartimento della Protezione Civile della Presidenza del Consiglio dei Ministri può stabilire un collegamento tempestivo con la struttura sanitaria della Regione colpita e ricevere richieste specifiche sul tipo di aiuto sanitario necessario. Il RSR per la Regione Marche è stato individuato per la prima volta dal Presidente della Giunta Regionale il 18.6.2014, ed è stato stabilito altresì che tale figura, in qualità anche di coordinatore del GORES, lo rappresenta in seno al COR (Centro Operativo Regionale).

A seguito degli eventi sismici che hanno interessato il territorio regionale dal 24 agosto del 2016, attraverso le azioni del GORES (attivato con i rappresentanti di tutte le componenti necessarie alla gestione dell’emergenza) e il coordinamento del RSR in raccordo con il funzionario responsabile della SOUP, sono state coordinate tempestivamente, grazie all’esperienza accumulata negli anni, tutte le attività conseguenti e ricadenti nell’ambito della Funzione di protezione civile “sanità umana e veterinaria, assistenza psicosociale”.

Successivamente il Servizio Protezione Civile d’intesa con il Servizio Sanità e il Referente Sanitario Regionale, a seguito delle esperienze maturate, ha ritenuto necessario modificare e integrare la composizione del gruppo GORES, attraverso il DPGR 286 del 25/11/2019, per favorirne una sempre maggiore operatività nel settore delle grandi emergenze, assicurando procedure adeguate e la presenza degli specialisti di settore per un efficace coordinamento delle attività, alla luce delle variazioni occorse nel tempo nello schema organizzativo regionale e nelle normative a livello nazionale.

Attuale pandemia di Covid-19

Dal 27/01/2020 il ruolo GORES è stato ben definito sia attraverso la prima ordinanza del Presidente n. 3 del 03/03/2020 che successivamente nella DGR 1257/2020 che aggiorna il Piano Pandemico Regionale.

In particolare, in analogia con quanto avvenne nelle occasioni di crisi per influenza aviaria nel 2006 e pandemia H1N1 nel 2009, per la prosecuzione delle attività di coordinamento, è stata prevista una struttura specifica (il Comitato Pandemico Regionale), diretto dal Dirigente del Servizio Sanità, che si avvale del GORES come supporto.

Come in tutte le altre regioni, anche nelle Marche sono state poste in essere azioni di preparazione e risposta alla pandemia anche grazie al supporto della Protezione Civile e il coordinamento del GORES:

• Coordinamento degli interventi di assistenza alla popolazione in sinergia con i Centri Operativi Comunali (COC) e i Centri di Coordinamento Soccorsi (CCS), anche attraverso l’attivazione del volontariato di PC;
• Supporto con il volontariato sanitario di PC (ANPAS, CRI) per il monitoraggio temperatura in aeroporto;
• Acquisizione DPI, DM e apparecchiature;
• Coordinamento della distribuzione regionale di medici, infermieri, OSS assegnati attraverso interlocuzione con il DPC/CON;
• Supporto logistico con tende pneumatiche e moduli per il pre-triage negli ospedali regionali
• Assistenza sociale e alla salute mentale della popolazione, anche attraverso attivazione di volontariato di PC specializzato in psicologia dell’emergenza;
• Avvio e coordinamento del Numero Verde regionale;

Collaborazione nell’identificazione, avvio e sostegno dei Punti vaccinali di Popolazione anche mediante il coordinamento del volontariato di PC

di Marco Leonardi

Il termine “disaster preparedness” solitamente non viene mai tradotto in italiano. Forse per la nostra tendenza esterofila, forse perche’ non esiste nella lingua di Dante un adeguato corrispondente. La normativa nazionale di protezione civile non cita la “preparedness”. Lo strumento fondamentale indicato dalla legge per la risposta ai disastri naturali e di origine antropica è il piano di protezione civile. Rispetto alla precedente normativa, è stato superato il concetto di “piano di emergenza”, ma il significato di questo passaggio non viene spiegato. Il piano, comunque, è solo una parte delle attivita’ di “preparedness”.

Ma cosa significa “essere preparati”? E preparati a cosa?

Le persone competenti ci spiegano il ciclo di Deming per implementare e misurare la nostra “preparedness”:  Plan–Do–Check–Act (pianifica, fai, verifica, agisci). La “preparedness” è quindi un processo. Ma, trattando di sanità pubblica e di disastri naturali o tecnologici, di cosa stiamo parlando? All’idea di “emergenza” viene collegata generalmente una situazione transitoria ed eccezionale, a causa della quale, in modo più o meno pianificato e organizzato, viene modificata, o addirittura sospesa, l’attività ordinaria. Molto spesso per la pianificazione di emergenza viene utilizzata, non sempre a proposito, la terminologia militare. Questo perché si tratta di un paradigma che ha una lunga storia, con cui abbiamo una certa familiarità. In ambito sanitario, il modello più collaudato è quello delle maxi-emergenze che comportano il trattamento di pazienti in numero superiore all’ordinario, in ambito extra ed intraospedaliero. I servizi veterinari hanno sviluppato elevate competenze e capacità operative nella gestione delle epidemie animali. In tempi più recenti, soprattutto per la spinta della legislazione europea, è stato introdotto il concetto di emergenze in sicurezza alimentare. Il problema è capire se questi modelli sono adeguati alla gestione delle criticità di sanità pubblica per eventi così diversificati e complessi come alluvioni, terremoti, incidenti industriali, eccetera.

Si propongono, al riguardo, alcuni spunti di riflessione.

Anzitutto, i disastri coinvolgono il territorio nel suo complesso, e richiedono pertanto l’intervento di molti soggetti, pubblici e privati. Non ci si può preparare a questi eventi in solitaria; le relazioni con questi soggetti sono elemento essenziale per assicurare un servizio che, in situazioni ordinarie, non necessariamente richiede un coordinamento tra più enti. Queste relazioni devono essere definite e, se necessario, formalizzate. La nostra capacità di prevedere gli eventi e di elaborare scenari ha dei limiti. Non possiamo prevedere tutto quello che potrebbe accadere. Si deve disporre di un’organizzazione flessibile, e della capacità di pianificare in tempo reale sulla base dell’evoluzione della situazione. Una pianificazione a priori, dettagliata e rigida, è destinata con buona probabilità a restare negli scaffali, inutilizzata. L’impegno dei servizi di sanità pubblica in seguito ad un disastro può durare anni. Nel frattempo si possono verificare altre situazioni di “emergenza” e si deve comunque garantire l’ordinario. Per affrontare un impegno di questa natura occorre intervenire sulla programmazione della struttura nel suo complesso.

La gestione dei disastri comporta la “digestione” di grandi quantità di procedimenti amministrativi, anche per lunghi periodi di tempo. Trascurare la componente amministrativa a favore di quella operativa è un errore frequente da parte di chi concepisce la gestione dell’emergenza come sinonimo di soccorso. L’esperienza insegna che spesso in situazioni critiche, come quelle delle emergenze sismiche, la risorsa umana scarsa non sono i soccorritori, ma i responsabili di procedimento. Le calamità naturali e gli incidenti tecnologici che hanno un impatto severo sul territorio sono fortunatamente rari. Serve uno sforzo, da parte degli enti, per mantenere l’attenzione su queste categorie di rischi e assicurare la continuità e la revisione delle procedure e dei programmi di formazione e addestramento. Le attività di “preparedness” non devono essere mirate solo alla eventuale gestione dell’emergenza, ma anche a individuare e superare (o mitigare) gli elementi di vulnerabilità, strutturale e non, delle attività sottoposte a vigilanza dai servizi di prevenzione, ma anche degli stessi servizi. Il miglioramento della “preparedness” passa probabilmente anche dalla revisione delle organizzazioni, delle procedure, in ultima analisi della cultura delle Amministrazioni, delle comunità, del territorio. L’informazione pubblica sugli eventi, sui rischi e sui comportamenti da adottare non è solo un dovere civico, ma uno strumento operativo da cui dipende, in molti casi, l’efficacia degli interventi. In tempi dove l’informazione è dominata dai social media il tema è particolarmente complesso, ma non eludibile.

Infine, si devono ricordare le attività per il superamento dell’emergenza. Una fase citata dalla normativa di protezione civile, ma rispetto alla quale mancano punti di riferimento. Eppure proprio in questa fase, che coinvolge pesantemente i servizi di prevenzione, si possono commettere errori che lasciano segni duraturi sul territorio. E mai come in questa fase sono necessarie capacità di coordinamento e di programmazione non indifferenti. Se tutto quanto scritto sopra ha senso, il miglioramento del livello di “preparedness” probabilmente presuppone anche un percorso di revisione delle organizzazioni, delle procedure, in ultima analisi della cultura di un’amministrazione, di una comunità, di un territorio. La pianificazione di emergenza può favorire questo percorso, ma il prodotto finale (il “piano”) non può rispondere a tutte le domande e le necessità che si presentano inevitabilmente nella fase post evento. Non si pretende di esaurire un argomento così complesso in poche righe. È difficile prevedere se, a causa del cambiamento climatico e della crescente pressione antropica, alcuni fenomeni naturali diventeranno più frequenti o più intensi. Un fatto è certo: l’aspettativa dell’opinione pubblica rispetto alla “preparedness” dei servizi pubblici è sempre più elevata.

E dobbiamo essere preparati.

di Pasquale Simonetti 

Il 6 agosto 2020, il nuovo Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2020-2025 è stato adottato con Intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni.

Il nuovo PNP ha, tra gli altri, due elementi di particolare interesse: un’attenzione alle attività di prevenzione e previsione per la mitigazione dei rischi e gestione delle emergenze e un forte riferimento alla strategia su ambiente e salute dell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite e degli obiettivi dell’Accordo di Parigi sul clima del 2015.

L’emergenza sanitaria, dovuta alla pandemia da COVID-19, ha mostrato quanto gli interventi di Sanità Pubblica siano fondamentali per lo sviluppo economico e sociale di un Paese e come la salute di tutti dipenda dalla salute di ognuno di noi. Il Piano intende rafforzare l’approccio One Health, Una Salute, risultato di uno sviluppo armonico e sostenibile dell’essere umano, della natura e dell’ambiente, così come applicare un approccio multidisciplinare, intersettoriale e coordinato, per affrontare i rischi potenziali o già esistenti all’interfaccia uomo-animali-ecosistemi.

L’Agenda 2030 rappresenta un’evoluzione verso un approccio combinato, in cui tutti gli obiettivi tengono conto degli aspetti economici, sociali e ambientali che impattano sul benessere delle persone e sullo sviluppo delle società e mirano a porre fine alla povertà, restituire la dignità alle persone e, nel contempo, a preservare la natura e l’ambiente.

Nella stessa logica, la Dichiarazione di Ostrava, approvata nel giugno 2017 dai Ministri della salute e dell’ambiente degli Stati membri della Regione europea dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) durante la Sesta Conferenza interministeriale su ambiente e salute, sottolinea la necessità di rafforzare l’impegno a livello internazionale e nazionale per migliorare le strategie di protezione dell’ambiente e prevenire/eliminare gli effetti avversi, i costi e le disuguaglianze delle condizioni che impattano sull’ambiente e sulla salute.

Nel PNP viene, opportunamente, menzionata la Strategia nazionale per lo sviluppo sostenibile (SNSvS), come strumento di collegamento tra ambiente-salute e sviluppo dei territori, nonché occasione per il raggiungimento degli obiettivi del Piano, favorendo a vari livelli lo sviluppo di politiche e azioni trasversali e il coinvolgimento dei vari settori su obiettivi condivisi, compresi quelli inerenti alla salute, al benessere e alla qualità della vita.

Il Piano rappresenta la cornice comune degli obiettivi di molte delle aree rilevanti per la Sanità Pubblica, affinché attraverso azioni concrete di prevenzione favorisca il recupero (recovery) e promuova la resilienza (resilience), trasformativa, fondamentale per poter affrontare eventuali futuri eventi, mitigandone i rischi e adattando/trasformando le nostre comunità.

IL PNP 2020-2025 delinea per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) un percorso nella stessa direzione intrapresa dalla Commissione europea 2019-2024, con l’adozione del ‘Green Deal’ europeo e, tra le altre, delle due strategie ‘from Farm to Fork’ e della ‘Biodiversità’, verso il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile dell’Agenda 2030.

Vision e principi

La vision del Piano prende spunto dai principali indirizzi delle istituzioni internazionali ed europee, elaborati e adottati con il concorso dei diversi Paesi, tra cui l’Italia.

Questa mette l’attenzione sull’evidenza che il territorio deve essere in grado di rispondere con tempestività ai bisogni della popolazione, sia in caso di un’emergenza infettiva (individuazione casi sospetti e/o positivi e controllo dei contatti, gestione isolamento domiciliare, appropriato ricovero ospedaliero, ecc.), sia per garantire interventi di prevenzione (screening oncologici, vaccinazioni, individuazione dei soggetti a rischio, tutela dell’ambiente, ecc.).

È, quindi, necessario disporre di sistemi flessibili di risposta, di risorse umane capaci di intervenire in tempi rapidi. Questa capacità di reazione alle emergenze va preparata con la formazione di operatori di tutti i settori, che al momento opportuno devono lavorare in sinergia su obiettivi comuni.

Il PNP si sviluppa su diversi principi, tra i quali di particolare interesse sono:

• Rafforzare l’approccio One Health,
• Creare alleanze e sinergie intersettoriali tra forze diverse, secondo il principio della ‘Salute in tutte le Politiche’ (Health in all Policies),
• Porre attenzione alla centralità della persona, attraverso azioni finalizzate a migliorare l’Health Literacy (alfabetizzazione sanitaria), ad accrescere la capacità degli individui di agire per la propria salute e per quella della collettività (empowerment) e a interagire con il sistema sanitario (engagement),
• Migliorare l’approccio per setting (scuola, ambiente di lavoro, comunità, servizi sanitari, città, etc.), come strumento facilitante per le azioni di promozione della salute e di prevenzione,
• Rafforzare le Azioni centrali (AC) a supporto del PNP e dei PRP, migliorare la capacità del sistema sanitario di promuovere e governare la prevenzione e di valorizzare la funzione di integrazione tra i diversi livelli di governo,
• Contrastare le disuguaglianze di salute quale priorità trasversale a tutti gli obiettivi,
• Favorire il processo di attuazione dei LEA della prevenzione,
• Rafforzare il sistema di monitoraggio e valutazione dello stato di avanzamento dei programmi e dei risultati di salute e di equità attesi.

Tra i sei Macro Obiettivi del PNP 2020-2025 si evidenziano: ‘Ambiente, clima e salute’ e ‘Malattie infettive prioritarie’.

Approccio metodologico

L’approccio multidisciplinare, intersettoriale e coordinato per affrontare i rischi potenziali o già esistenti è la metodologia scelta per il PNP 2020-2025. Questo approccio, caratteristico della One Health, considera la salute come risultato di uno sviluppo equilibrato e sostenibile dell’essere umano, della natura e dell’ambiente dove la salute delle persone, degli animali e degli ecosistemi sono interconnesse.

L’approccio One Health consente, inoltre, di affrontare la questione trasversale della biodiversità e della salute umana, così come il contrasto efficace all’antimicrobico-resistenza, problema crescente di dimensioni globali, o come la prevenzione di epidemie e pandemie che trovano origine nelle manomissioni e degrado degli ecosistemi, con conseguenti trasferimenti di patogeni (spillover) dalla fauna selvatica a quella domestica, e potenziale successiva trasmissione all’uomo.

Anche alla luce delle recenti esperienze legate alla pandemia da COVID-19, e in un contesto di conseguente crisi economica, è evidente che il SSN debba porsi nuovi obiettivi organizzativi in cui esprimere i valori professionali dei diversi operatori. È indispensabile programmare e progettare sempre più in termini di rete coordinata e integrata tra le diverse strutture e attività presenti nel Territorio. Gli attori, se isolati, non possono rispondere ai nuovi bisogni imposti dall’evoluzione demografica ed epidemiologica.

Protagonista di questo processo di innovazione è il Dipartimento di Prevenzione che, quindi, riveste un ruolo centrale rispetto al raggiungimento dei 17 obiettivi dello sviluppo sostenibile dell’Agenda 2030.

Struttura del PNP

Il Piano individua azioni trasversali, azioni di sistema che contribuiscono ‘trasversalmente’ al raggiungimento degli obiettivi di salute e di equità, volte a rafforzare l’approccio intersettoriale e a perseguire l’equità, la formazione e la comunicazione.

Il profilo di salute ed equità della comunità rappresenta il punto di partenza per la condivisione con la comunità e l’identificazione di obiettivi, priorità e azioni sui quali attivare le risorse della prevenzione e al tempo stesso misurare i cambiamenti del contesto e dello stato di salute, confrontare l’offerta dei servizi con i bisogni della popolazione, monitorando e valutando lo stato di avanzamento nonché l’efficacia delle azioni messe in campo.

La formazione è parte integrante di tutte le strategie, elemento traversale di obiettivi e programmi, essenziale per accrescere le competenze degli operatori sanitari. Essa deve essere fortemente orientata all’azione e i percorsi formativi vanno contestualizzati rispetto all’intervento da realizzare nel territorio.

Nel PNP 2020-2025, la formazione vuole essere finalizzata a permettere l’acquisizione di competenze nuove (es. counseling, Urban Health, ecc.) per il personale dei Dipartimenti di prevenzione, ma anche a fornire nuovi input alla formazione, di base e specialistica, di tutte quelle figure della prevenzione che sono coinvolte nella declinazione regionale e locale. L’attività di formazione si rende, inoltre, necessaria per rinforzare la collaborazione intersettoriale e rendere realmente applicativo il principio One Health.

La comunicazione è uno strumento strategico per aumentare la conoscenza e l’empowerment; promuovere atteggiamenti favorevoli alla salute, favorire modifiche di norme sociali, accesso e adesione ai programmi di prevenzione e di cura, coinvolgimento attivo del cittadino (engagement). Può facilitare la creazione di reti inter-istituzionali e la collaborazione tra le organizzazioni sanitarie e non sanitarie, sostenere la fiducia della popolazione nelle istituzioni sanitarie e contribuire all’accountability del sistema salute.

La comunicazione va sviluppata sia come comunicazione sanitaria, sia come comunicazione per la salute, rispettivamente finalizzate alla ‘mappatura’ e alla diffusione delle opportunità di salute presenti sul territorio e alla produzione e alla condivisione, all’interno della comunità, di conoscenza sui problemi di salute, con l’obiettivo di orientamento, responsabilizzazione, consapevolezza e motivazione delle persone e di supporto alle decisioni e alle politiche.

Le Linee di supporto centrali, dette anche Azioni centrali (AC) del PNP, pertinenti al livello di governo centrale, sono finalizzate a migliorare la capacità del sistema sanitario di promuovere e governare la prevenzione e a rendere più efficiente ed efficace l’insieme delle relazioni tra attori istituzionali (e tra questi e gli stakeholder) e, in generale, a facilitare il raggiungimento degli obiettivi del Piano.

Il PNP valorizza la funzione di integrazione tra i diversi livelli di governo e individua 14 Linee di supporto centrali, definendole in termini di elementi pianificatori e operativi (obiettivi specifici, output attesi e responsabilità). Di seguito, con lo scopo ultimo di introdurre il lettore all’intera struttura del Piano, si illustrano quelle relative al tema della gestione delle emergenze e all’approccio One Health.

LINEA N. 4: Promozione, a livello nazionale e regionale, del coordinamento e della definizione di politiche, programmi e interventi integrati in campo ambientale e sanitario

Obiettivo: ‘Promuovere l’integrazione e il coordinamento degli interventi per la tutela della salute e dell’ambiente, individuando i settori di azione congiunta e definendo programmi operativi e linee di indirizzo’

Output: ‘Accordo Quadro tra Ministero della salute, Ministero dell’ambiente e Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano’

LINEA N. 5: Integrazione delle informazioni derivanti da dati ambientali e sanitari per il miglioramento delle conoscenze su rischi ambientali e salute e loro relazioni

Obiettivo: ‘Consentire la lettura integrata dei dati ambientali e sanitari e favorire il dialogo, la collaborazione e la condivisione di esperienze tra tutti i soggetti interessati dei settori Ambiente e Salute’

Output: ‘Sviluppo di un sistema informativo nazionale integrato ambiente e salute per la lettura combinata dei dati di monitoraggio/esposizione/effetto, anche ai fini della stima degli impatti sulla salute della popolazione; Istituzione di una rete nazionale integrata ambiente e salute, costituita da operatori del SSN e SNPA, e istituzioni centrali per la condivisione di conoscenze ed esperienze sviluppate a livello regionale in materia di ambiente e salute e a supporto delle attività di valutazione degli impatti sanitari di politiche, piani e programmi’

LINEA N. 12: Sviluppo dell’approccio One Health e Planetary Health per la governance della prevenzione primaria post COVID-19

Obiettivo: ‘Sostenere il ruolo della prevenzione primaria sul rischio ambientale delle malattie infettive emergenti (EID) e sull’evoluzione delle epidemie’

Output: ‘Predisporre una linea guida di policy per sostenere il ruolo e per l’integrazione delle attività dei sistemi di prevenzione di salute ambientale, umana e veterinaria’

LINEA N. 13: Predisposizione, aggiornamento e attuazione di un piano nazionale condiviso tra diversi livelli istituzionali per la preparazione e la risposta a una pandemia influenzale

Obiettivo: ‘Definire ruoli e responsabilità dei diversi soggetti a livello nazionale, regionale e locale per l’attuazione delle misure previste dalla pianificazione ed altre eventualmente decise’

Output: ‘Accordo tra Ministero della salute e Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano’

 

I Piani regionali della prevenzione (PRP)

Il PNP 2020-2025 rappresenta uno strumento strategico per iniziative multisettoriali utili ad armonizzare e integrare il sistema prevenzione nel Paese, secondo un approccio di tutto il governo, nazionale o locale, e dell’intera società (whole-of-government e whole-of-society).

Ogni Regione dovrà predisporre e approvare un proprio Piano locale (PRP), declinando contenuti, obiettivi, linee di azione e indicatori del Piano nazionale all’interno dei contesti regionali e locali.

Il PNP e i PRP svolgono, pertanto, un ruolo di governance e orientamento, favorendo il collegamento e l’integrazione tra le azioni previste da leggi, regolamenti, Piani di settore.

Tra le principali aree di integrazione, si citano:

– gestione delle emergenze epidemiche umane ed animali, incluso il COVID-19,

– malattie trasmesse da vettori,

– malattie trasmesse con gli alimenti,

– igiene urbana veterinaria,

– produzione, commercio ed impiego di prodotti chimici tra cui i fitosanitari,

– prevenzione del ‘rischio chimico’,

– integrazione delle tematiche ambientali con quelle relative alla promozione della salute.

Fondamentali nella governance della prevenzione, per tutti i livelli (centrale, regionale e locale), sono il monitoraggio e la valutazione del PNP e dei PRP per misurarne l’impatto sia nei processi sia negli esiti di salute. Strumento operativo complementare a quest’ultima funzione è l’attività di verifica degli adempimenti dei Livelli essenziali di Assistenza (LEA) e loro monitoraggio.

Il Piano individua la necessità di un sistema di valutazione costruito a partire da framework e modelli interpretativi, basati su evidenze e contestualizzabili nelle realtà territoriali, per il monitoraggio di tutto il suo percorso con una ricaduta per Regioni e Aziende sanitarie, in termini di: misurazione delle performance dei sistemi regionali e aziendali, applicazione di metodi e strumenti orientati ad una valutazione di impatto, rilevazione e trasferimento di buone pratiche locali.

Il Ministero della salute guida la programmazione, svolgendo una funzione di indirizzo, promozione e coordinamento centrale, nonché di accompagnamento alle Regioni, che a loro volta svolgono tale funzione nei confronti delle Aziende sanitarie.

di Pasquale Simonetti.

Il nostro pianeta Terra è vivo e vivente, un sistema naturale, aperto, ciclico, ricco, anche usato, o meglio abusato, violentato e, a volte, disastrato.

Lo studio retrospettivo e l’approfondimento di politiche, strategie, piani di azioni, articoli, dichiarazioni, linee guida portano a riflettere sulle principali tappe evolutive di presenza dell’uomo sulla Terra e sull’accelerazione che ne ha contraddistinto l’ultimo recente periodo. Il nostro pianeta sembra avere un’età di circa quattro/sei miliardi di anni. L’essere umano è datato intorno a quattro e sette milioni di anni fa. Mentre circa centodiecimila anni fa compare l’Homo Sapiens.

In questo contesto, è possibile individuare tre principali tappe evolutive ‘Ere’, che caratterizzano la presenza dell’Homo Sapiens: contadina, industriale e Antropocene.

Con l’era contadina o agricola l’Homo Sapiens, circa 8000 anni fa, inizia a utilizzare le risorse naturali messe a disposizione dal pianeta Terra, si organizza e si moltiplica. La coltura della Terra permette di passare alla coltivazione dei vegetali e all’allevamento degli animali, dando origine alla prima vera e propria rivoluzione, culturale ed energetica, ‘agricola’.

Circa 200 anni fa, si è avuta una seconda importante rivoluzione, non limitata all’utilizzo delle risorse naturali disponibili come i vegetali, il sole, il vento e l’acqua, che ha introdotto attività di trasformazione energetica. L’era industriale, passando gradualmente e progressivamente dall’utilizzo delle risorse naturali a quello delle risorse fossili e loro trasformazione, determinando una crescita esponenziale.

L’utilizzo delle risorse fossili ha prodotto un inarrestabile aumento del disordine, di tutti quei rifiuti che alterano il naturale equilibrio terrestre con inevitabili ripercussioni sul pianeta e sul suo abitante. Antropocene, termine divulgato dal premio Nobel per la chimica atmosferica Paul Crutzen, per definire l’era geologica in cui l’ambiente terrestre, inteso come l’insieme delle caratteristiche fisiche, chimiche e biologiche in cui si svolge ed evolve la vita, è fortemente condizionato a scala sia locale sia globale dagli effetti dell’azione umana.

Nel tempo, soprattutto recente, il disordine antropico ed entropico ha superato e, per certi versi, quasi compromesso l’ordine naturale.

Menti illuminate, quale quella di Aurelio Peccei e studi previsionali avevano preannunciato gli attuali scenari, già circa 50 anni fa nel 1972 con ‘I limiti alla crescita’, evidenziando esigenze irrinunciabili, purtroppo sottovalutate e disattese.

Ogni anno l’economia mondiale consuma quasi 93 miliardi di tonnellate di materie prime tra minerali, combustibili fossili, metalli e biomassa. Il consumo di risorse è triplicato dal 1970 e potrebbe raddoppiare entro il 2050.

Tutto ciò presuppone un approccio olistico, sistematico e integrato, che tenga conto, inter alias, di sostenibilità (equilibrio), resilienza (adattamento) e circolarità (risparmio), dove resilienza e circolarità rappresentano due concetti avanzati, inseriti in quello più ampio di sostenibilità.

Sostenibilità fa riferimento a uno sviluppo che soddisfa le necessità di oggi senza compromettere le capacità delle generazioni future di soddisfare le proprie, garantendo un mondo in uno stato di equilibrio che deve essere mantenuto quanto più stabile possibile.

Resilienza e processi economici sono strettamente connessi.

Se con il termine di resilienza si indica la capacità di un sistema di rispondere in modo adattivo a sollecitazioni o a cambiamenti esterni più o meno traumatici, con circolarità si intende la riconfigurazione dell’attuale sistema produttivo e di consumo attraverso un processo di auto-rigenerazione, in modo che un rifiuto diventi una materia prima.

Tematiche queste centrali dell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite, adottata nel 2015, che declina 17 obiettivi per lo sviluppo sostenibile (Sustainable Development Goals – SDGs), target e indicatori fondamentali nei diversi settori per garantire il futuro al pianeta e a noi suoi abitanti, e si fonda su tre principi: integrazione, universalità e partecipazione e su quattro pilastri: economia, società, ambiente e Istituzioni.

Il raggiungimento degli obiettivi è possibile solo con l’adozione e l’attuazione di politiche integrate e di comportamenti individuali che abbiano sempre presente sostenibilità, resilienza e circolarità.

Esempio concreto è l’iniziativa della nuova Commissione europea (2019-2024), molto impegnata e determinata sul fronte del raggiungimento degli obiettivi dello sviluppo sostenibile previsti dall’Agenda 2030 e, nello specifico, della Direzione generale salute e sicurezza alimentare (DG SANTE) che, nell’ambito dello ‘European Green Deal’, ha presentato la strategia ‘dal produttore al consumatore’ (from farm to fork)) per migliorare la qualità delle produzioni, così come tutelare l’ambiente e promuovere la sostenibilità dei sistemi alimentari, mediante il coinvolgimento di tutti gli attori.

È fondamentale considerare l’impatto sull’ambiente dell’inquinamento e dei cambiamenti climatici, il depauperamento delle risorse naturali e la perdita delle biodiversità.

Come bisogna non trascurare gli ambienti urbani, i nuovi stili di vita e le conseguenti malattie croniche non trasmissibili: respiratorie, cardiovascolari, tumorali e diabete, responsabili del 71% delle morti globali, 80% delle morti premature, uccidendo 41 milioni di persone ogni anno, e promuovere diete salutari e sostenibili, tradizionali, come la Dieta Mediterranea.

Alcuni ricercatori hanno, poi, sottolineato lo stretto legame tra sviluppo, sostenibile, e convivenza in equilibrio con il pianeta e il suo ecosistema. Il rischio di insorgenza di pandemie non dipende di per sé dalla presenza di aree naturali o di animali selvatici, ma piuttosto dal modo in cui le attività antropiche influiscono su queste aree e queste specie, rappresentando un punto cieco (blind spot) nei piani di sviluppo sostenibile, cui non vengono dedicate sufficienti misure di prevenzione.

I disastri, naturali o causati, questi da noi chiaramente, sono causa delle emergenze non epidemiche che come quelle epidemiche, una volta verificatesi, vanno affrontate e gestite.

Tanto, però, può la prevenzione, sostenibile, promuovendo resilienza e circolarità nel mitigare e adattare, fino a trasformare, attraverso la conoscenza e la consapevolezza, alla cui base ci sono la formazione continua e la comunicazione, che permettono di prevedere (forecast), intuire (foresight) e, quindi, anticipare (anticipation) scenari futuri attraverso la pianificazione (piani di azioni – di settore).

“Il futuro è molto aperto, e dipende da noi, da noi tutti. Dipende da ciò che voi e io e molti altri uomini fanno e faranno, oggi, domani e dopodomani. E quello che noi facciamo e faremo dipende a sua volta dal nostro pensiero e dai nostri desideri, dalle nostre speranze e dai nostri timori. Dipende da come vediamo il mondo e da come valutiamo le possibilità del futuro che sono aperte”.

“Per costruire un futuro migliore ci serve un’utopia. Un’utopia sostenibile. È richiesto l’impegno di tutti e un profondo cambiamento del modo in cui leggiamo e affrontiamo i problemi che ci circondano”.

La prevenzione prevede una iniziale e corretta valutazione (assessment) per cui sono fondamentali conoscenza e analisi, seguite poi da pianificazione (planning) e attuazione (implementation), queste in comune con la gestione (management), che si concretizza in preparazione (preparedness) e risposta (response).

La prevenzione e, poi, la gestione delle emergenze in sanità pubblica sono multi, inter e, perché no, trans disciplinari e, grazie alla struttura e all’organizzazione del nostro Servizio Sanitario Nazionale, sul territorio operano i Dipartimenti di Prevenzione con un ruolo fondamentale, sia nell’ottica dell’approccio ‘One Health’ che di supporto al Sistema di Protezione Civile con la Funzione 2 – Sanità umana e veterinaria e assistenza sociale.

Prevenzione e gestione sono interdipendenti, inversamente proporzionali e in equilibrio critico, come piatti di una bilancia dove il maggiore o minore peso della prima determina e influenza quello della seconda.

Il modo meno costoso per reagire a un evento catastrofico è, in primo luogo, prevenirlo.